Decisões do Judiciário e da ANS alteram coberturas e suspendem venda de planos de saúde

No dia 8 de junho, o STJ (Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça) decidiu em votação, por seis votos a três, que os planos de saúde não têm a obrigação de oferecer cobertura para procedimentos que não fazem parte do ROL definidos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resumindo, a maioria dos serviços já oferecidos continuarão tendo aceitação pelos convênios. Porém, a decisão impede que decisões judiciais autorizem o uso de novos procedimentos médicos e uso de medicamentos inovadores no tratamento de doenças, sem o aval da ANS. Essa decisão prejudicará milhares de usuários que hoje dependem, ou cujos filhos dependem de tratamentos diferenciados ou paliativos, para câncer, doenças raras ou deficiências como autismo.

Uma semana depois, a ANS suspendeu a comercialização de 70 categorias de convênios médicos das operadoras Amil, Unimed Rio, Unimed Norte/Nordeste, Unimed Vertente do Caparaó, Esmale, Santo André, Biovida Saúde e Saúde Brasil Assistência Médica devido a reclamações de atendimento médico, referentes ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura assistencial.

Esses dois episódios, indicam uma dificuldade cada vez maior dos Planos de Saúde em atender com qualidade a alta demanda de atendimento e prevenção a saúde, que sempre foi alta, e explodiu após a pandemia do Covid-19. Hoje, segundo a própria ANS, 49 milhões de beneficiários utilizam Planos de Saúde no Brasil. E para aumentar essa dificuldade dos Planos, as inovações na área da saúde para tratamentos e medicamentos estão cada vez mais frequentes, e com custos mais altos. Em maio a própria agência aprovou um reajuste de 15,5% nos preços de planos individuais.

A decisão do STJ indica uma tentativa clara de tirar do judiciário a discussão sobre as coberturas dos Planos de Saúde, obrigando a ANS a acompanhar esse novo ritmo de inovações, e regulamentar com mais agilidade novas substâncias, tratamentos, revisando constantemente o ROL de procedimentos. Independente disso, milhões de beneficiários ficaram alerta com toda essa movimentação, e passaram a buscar novas soluções para atender as necessidades de saúde e bem estar de suas famílias. Nesta matéria, você vai entender algumas dicas importantes, de como a Oeste Seguros pode te ajudar com isso.

O QUE É O ROL DA ANS?

O ROL da ANS é uma lista de exames, consultas, terapias e cirurgias que contam com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa lista conta com mais de 3 mil itens que atendem todas as doenças listadas na lei aprovada em 1999.

Você pode conferir o que o seu Plano de Saúde deve cobrir, acessando a lista completa do ROL obrigatório e complementar da ANS, inclusive as diretrizes clínicas e de utilização acessando  aqui, ou consultar especificamente algum procedimento clicando aqui.

A partir de 2018, a ANS determinou que os usuários e Planos de Saúde poderiam solicitar a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização. Porém o ciclo de atualização do ROL segue um procedimento burocrático e um longo cronograma de aprovação. Apenas em 2021 que saíram novas inclusões de procedimentos e medicações. Um tempo muito longo para quem corre contra o tempo para salvar ou melhorar sua qualidade de vida, ou de sua família. O que levou milhares de pessoas a recorrer ao judiciário para receber um aval e seguir com esses novos tratamentos. A mudança aprovada pela votação do STJ, põe fim a este artifício e as operadoras de Planos não serão mais obrigadas a cobrir nenhum tratamento que não conste no ROL.

O ministro Luis Felipe Salomão afirmou durante a votação no ano passado:

“A elaboração do ROL tem o objetivo de proteger os beneficiários de planos, assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor.” STJ

Mas a questão agora sobre a ANS, é quanto tempo a agência levará para realizar todo esse ciclo de regulamentação. Durante a pandemia do COVID-19, por exemplo, a agência demonstrou que tem capacidade para atuar de forma emergencial com qualidade e rapidez, aprovando em poucos meses tanto a testagem, quanto o tratamento para corona vírus pelo ROL, assim como a redução emergencial no custo dos planos de saúde. Agora com a decisão do STJ, a pressão sobre essa capacidade tende a ser ainda maior.

O QUE OS PLANOS DE SAÚDE NÃO COBREM A PARTIR DESSA DECISÃO?

O ROL da ANS é considerado básico e não contempla muitos tratamentos, por exemplo: alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, medicamentos aprovados recentemente e etc. Além desses procedimentos, o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e outros tipos de deficiência também acabam sendo limitados, o que pode atrasar e até mesmo prejudicar o desenvolvimento da pessoa.

Os pacientes diagnosticados com esquizofrenia e transtorno do espectro autista vão manter o acesso às terapias, pois segundo o STJ:

“Com base nas balizas estabelecidas no julgamento, a Segunda Seção entendeu, no EREsp 1.886.929, que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no ROL para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do ROL de saúde suplementar.”

Caso, o tratamento que necessite não esteja relacionado no ROL, e não haja nenhum procedimento substituto há exceções. Nesse caso pode haver a cobertura do tratamento indicado inicialmente pelo profissional de saúde (médico ou odontólogo assistente), desde que a incorporação tenha sido negada pela ANS, se houver “comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências” e se órgãos técnicos de renome nacionais e internacionais recomendarem o tratamento, segundo o TJDFT.  Além disso os usuários podem acessar o espaço do consumidor fornecido pela agência para propor novas inclusões, ou realizar denúncias.

COMO MELHORAR O CUSTO OU COBERTURAS DO MEU PLANO DE SAÚDE?

Uma dúvida não sai da cabeça dos usuários de Planos de saúde: como baratear o custo do meu plano, já que a ANS autorizou um aumento de 15,5% em 2022, e o judiciário está limitando o acesso a coberturas não aprovadas?

Provavelmente a decisão do STJ não irá reduzir as mensalidades dos Planos de Saúde. Segundo Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, “acho difícil. O consumidor vai continuar pagando caro e com uma cobertura ainda mais reduzida”. Mas isso não limita os clientes a contratarem coberturas adicionais ao ROL separadamente. Existem operadoras, que oferecem coberturas ampliadas, ou ainda fazer contratação de uma cobertura ampliada negociando os procedimentos extras com a operadora. 

Por isso, fique atento às seguintes situações:

Conheça melhor o seu Plano de Saúde: muita gente não sabe o que tem contratado junto à sua operadora de saúde. Cada Plano possui uma série regras específicas que você deve se atentar, que impacta diretamente no custo, como na rede de atendimento:

• tipo de contratação (individual, familiar, coletivo adesão/empresarial)
• abrangência geográfica de atendimento (municipal, regional ou nacional);
• rede de atendimento (hospitais, laboratórios, clínicas e profissionais);
• tipo de acomodação (individual ou enfermaria);
• tipo de segmentação assistencial (emergência, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia);
• fator moderador (franquias ou co-participações);
• regras de reajustes anuais de preço (variam conforme tipo de contratação);
• opções de reembolso de consultas e procedimentos;
• regras para inclusão ou aceitação de novos dependentes ou titulares;
• carências ou cobertura parcial temporária (restrições periódicas do plano, com exceção de atendimento emergencial);
• assistências complementares e benefícios (checkup, remissão, extensão internacional);

Para consultar essas informações, você pode acessar o Espaço do Consumidor da ANS, e inserir os dados do seu plano clicando aqui. Esses dados são o CNPJ da sua operadora, e o Código do Produto ANS. Ambas as informações acima, constam na sua carteirinha do Plano, ou pode ser solicitada via canais de atendimento da sua operadora. Além disso, vale você solicitar diretamente com a operadora os detalhes acima, para você poder comparar o custo x benefício do seu plano com demais opções no Mercado.

Faça um orçamento comparativo e preventivo: existem diversos planos que podem atender sua região e suas necessidades. Por isso é muito importante você fazer orçamentos para fazer uma comparação e entender as vantagens e desvantagens de uma possível trocar de Plano, analisando custo, coberturas e benefícios. Os consultores da Oeste Seguros podem te ajudar com isso. Muita gente deixa apenas para rever isso em situações complicadas, em que se torna muito difícil uma migração de plano, pois agravam o risco e comprometem a aceitação:

• Morte do Titular: muitas famílias, em geral os dependentes, procuram a Oeste para continuarem o Plano de Saúde após a morte do titular. Nessas situações é comum conseguir para os dependentes a quebra de carências, comprovando que já faziam parte de um plano anterior. Porém, dificilmente vão conseguir se manter no mesmo plano, pois não existe mais o vínculo do Titular (exceto em casos de remissão). A alternativa sempre é contratar um novo plano, e isso pode custar caro.

• Gravidez: muita gente tenta contratar ou “melhorar” o plano de saúde após descobrir uma gravidez. E geralmente existem carências de até 365 dias para obstetrícia.

• Demissão ou aposentadoria: muitas pessoas possuem um excelente plano de saúde pela empresa, mas não buscam uma solução particular. Porém quando se aposentam ou perdem o emprego, ficam refém e não conseguem aceitação em planos compatíveis. Existem hoje opções que podem te ajudar, para que não fique refém desta situação.

• Mudança de cidade: após a pandemia e a popularização do Home Office, muita gente passou a trabalhar em outras localidades. E nem sempre essas regiões atendem o Plano de Saúde contratado pela empresa, ou pelo titular. Por isso é interessante verificar isso antes de fazer uma mudança que o deixe desprotegido.

• Doença Grave: quando o paciente descobre uma doença grave como câncer, e deseja melhorar as coberturas do Plano para tratar a doença. Dificilmente operadoras aceitam migrações nessas situações.

• Após completar 60 anos: no mercado em geral, os custos dos planos de saúde dobram após esta idade, e há uma limitação grande de aceitação. Por isso, recomendamos que sempre sejam feitas migrações antes de atingir esta idade, para evitar complicações financeiras.

Ao menos você vai entender quanto custaria esta mudança, e conhecer novas opções que podem melhorar seu custo hoje, antes de enfrentar alguma situação que deixe você e sua família desprotegisdos. Uma delas, por exemplo, são aberturas de empresas (MEI ou CNPJs) para a contratação de seguros coletivos empresariais com no mínimo duas pessoas. Esses produtos geralmente possuem coberturas nacionais e maiores redes de atendimento. Tudo é questão de entender suas necessidades, possibilidades e recursos.

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